心理咨詢(xún)服務(wù)協(xié)議書(shū)【范文】已被瀏覽27284次  最后更新于2013-12-04

甲方：           乙方（來(lái)訪(fǎng)者姓名）：

　按《中華人民共和國(guó)心理咨詢(xún)師職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以及服務(wù)行業(yè)的通用法規(guī)規(guī)定，甲方與乙方本著平等自 愿協(xié)商一致原則，就甲方為乙方有償提供心理咨詢(xún)進(jìn)行協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議： 

一、 關(guān)于保密原則：
1、 甲方嚴(yán) 格遵守心理咨詢(xún)行業(yè)的保密原則，未經(jīng)乙方允許，不得泄露乙方的 個(gè)人資料或咨詢(xún)內(nèi)容。如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例,則需隱去來(lái)訪(fǎng)者的個(gè)人信息。未經(jīng)乙方同意，發(fā)生乙方資料外泄情況，導(dǎo)致不良后果由甲方負(fù)責(zé)。
2、經(jīng)過(guò)甲方觀(guān)察，認(rèn)為乙方有可能出現(xiàn)行為失控，并危及自身或其他人的人身安全 的時(shí)候，保密原則除外。甲方有權(quán)利通知乙方親屬或終止咨詢(xún)。

二、關(guān)于咨詢(xún)費(fèi)用約定：
1、甲方按照明示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取一定的咨詢(xún)費(fèi)作為咨詢(xún)報(bào)酬。本咨詢(xún)師收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人民幣： 元/小時(shí) （ 其中咨詢(xún)時(shí)間 45 分鐘 ，咨詢(xún)后資料紀(jì)錄整理 15 分鐘），根據(jù)咨詢(xún)需要和雙方臨時(shí)約定，超出或少于1小時(shí)時(shí)間按照此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
乙方須 提前預(yù)交一個(gè)時(shí)間段的 咨詢(xún)費(fèi)用。
2、現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)定，第一個(gè)咨詢(xún)周期的咨詢(xún)次數(shù)為：_ _次，咨詢(xún)費(fèi)用合計(jì)為：_ _次 × _ _元＝ _ _元（大寫(xiě)：_ _千_ _百_ _十圓）。 
3、咨詢(xún)終止時(shí)，如果乙方預(yù)約交費(fèi)剩有余額，乙方領(lǐng)回剩余咨詢(xún)費(fèi)。超過(guò) 2個(gè) 月 未領(lǐng)回 ，按照放棄領(lǐng)回處理。

三、關(guān)于咨詢(xún)時(shí)間約定：
1、 咨 詢(xún)時(shí)間 初步約定， 從 __ _ 年 _ _ 月 _ _ 日到 _ _ 年 _ _ 月 _ 日，每周 次。
2、 心理咨詢(xún)服務(wù)開(kāi)始后， 雙方在每次咨詢(xún)后約定下次咨詢(xún)的時(shí)間，雙方均 須遵守 時(shí)間 約定。
3、雙方因故更改咨詢(xún)時(shí)間需提前 1－ 2天通知對(duì)方。

四：關(guān)于咨詢(xún)終止：
1、達(dá)成咨詢(xún)目標(biāo)后，終止咨詢(xún)。
2、乙方不滿(mǎn)意咨詢(xún)師的咨詢(xún)方法或其他原因，提出終止咨詢(xún)。
3、咨詢(xún)師因?yàn)閬?lái)訪(fǎng)者不配合咨詢(xún)師正常咨詢(xún)或者不認(rèn)真完成作業(yè)終止咨詢(xún)。 
4、咨詢(xún)師認(rèn)為沒(méi)有能力幫助來(lái)訪(fǎng)者，征得來(lái)訪(fǎng)者同意，提出轉(zhuǎn)介其他咨詢(xún)師。 

五 、 關(guān)于咨詢(xún)過(guò)程約定：
1、乙方在咨詢(xún)時(shí)，有義務(wù)提供咨詢(xún)師因咨詢(xún)需要的真實(shí)個(gè)人資料，以保證更好的咨詢(xún)效果。 
2、乙方須保證在接受心理咨詢(xún)期間不發(fā)生任何故意傷害自己或故意危害他人人身安全的行為。乙方如患有自傷、自殺或傷害他人危險(xiǎn)的心理障礙或心理疾病，甲方不對(duì)乙方可能產(chǎn)生的上述后果承擔(dān)任何責(zé)任。
3、有些不屬于心理咨詢(xún)范圍的神經(jīng)癥或者精神分裂患者，為配合其他精神科的藥物治療，在其本人有能力可以接受心理咨詢(xún)的情況下，如果家屬或者本人希望進(jìn)行心理咨詢(xún)的，咨詢(xún)師本人也愿意為其咨詢(xún)的，可以進(jìn)行心理咨詢(xún)。醫(yī)囑需要家屬全程陪同的，家屬必須認(rèn)真陪同，防止出現(xiàn)意外事故。
4 、在每次咨詢(xún)結(jié)束后，咨詢(xún)師根據(jù)需要，與來(lái)訪(fǎng)者協(xié)商后為來(lái)訪(fǎng)者布置家庭作業(yè)，來(lái)訪(fǎng)者需要認(rèn)真完成。

六、關(guān)于咨詢(xún)后約定：
1、 甲方在咨詢(xún)后可以繼續(xù)回訪(fǎng)，促進(jìn)咨詢(xún)效果鞏固；如果乙方不同意回訪(fǎng)請(qǐng)說(shuō)明 。
2、 乙方如果愿意可自動(dòng)成為甲方會(huì)員，優(yōu)先享受甲方主辦的各種免費(fèi)沙龍、工作坊和講座。

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

未盡事宜 ， 雙方協(xié)商 后 補(bǔ)充 如下：


心理咨詢(xún)師：                                    來(lái)訪(fǎng)者簽字：

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