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案例類別：健康身心

運(yùn)用的技術(shù)：綜合技術(shù)

案例簡(jiǎn)述：
      一 基本情況
12 歲女性，初一年級(jí)休學(xué)一個(gè)月，身高 155 公分，體重 42 公斤，BMI17.5。母親身高 158 公分，體重 55 公斤，BMI是22，父親身高是160公分，體重是60公斤，BMI是23.4，哥哥身高175公分，體重不詳。自幼人際交往困難、上課注意力不集中、學(xué)習(xí)困難，目前情緒不穩(wěn)伴記憶力不佳。小學(xué)開(kāi)始上課注意力不集中，聽(tīng)不懂老師講課，無(wú)擅長(zhǎng)科目，語(yǔ)言表達(dá)能力差，與同學(xué)關(guān)系差，無(wú)好朋友，成績(jī)不理想。2024 年 9 月升入初中后，因?qū)W習(xí)壓力大出現(xiàn)情緒不穩(wěn)煩躁，起初回家癥狀緩解，現(xiàn)在在家躺平仍心煩疲乏，有用美工刀劃傷手臂行為（劃傷后煩躁未緩解），記憶力差，記不清自傷時(shí)間，與父母關(guān)系不好（尤其是父親），與哥哥感情尚可但說(shuō)不清哥哥比自己大幾歲，有消極念頭（打算服藥被家人發(fā)現(xiàn)）。在家多數(shù)時(shí)間玩手機(jī)，與 12 歲左右的女性網(wǎng)友聊天且有特殊感情，接受同性或異性戀愛(ài)結(jié)婚，不愿出門、見(jiàn)人，表現(xiàn)懶散、不耐煩，飲食不規(guī)律、食欲差且非刻意節(jié)食。
既往史 小學(xué)三年級(jí)因提早發(fā)育打針干預(yù)約一年，10 歲月經(jīng)初潮，現(xiàn)在月經(jīng)仍不規(guī)律。否認(rèn)腦外傷、癲癇病史，無(wú)精神活性物質(zhì)使用史，無(wú)明確食物和藥物過(guò)敏史。
個(gè)人史  行二，有比自己大 6 歲的哥哥，母親 28 歲、34 歲兩次剖腹產(chǎn)分娩，患者出生時(shí)有臍帶繞頸，出生體重 6 斤余，混合喂養(yǎng)，語(yǔ)言發(fā)育晚（兩歲到三歲之間才說(shuō)話），語(yǔ)言表達(dá)能力差，不愿說(shuō)話。兩歲半入園，喜歡獨(dú)自玩玩具，小學(xué)上課注意力不集中但不擾亂課堂秩序。使用馬桶和蹲便時(shí)姿勢(shì)不完全正常，無(wú)恐高、怕黑、怕蟲(chóng)子和囤積情況。
家族史 父親初中學(xué)歷，以前做包工隊(duì)現(xiàn)在在家，性格較真、脾氣急躁、愛(ài)焦慮、要求完美、比較極端、愛(ài)嘮叨，孩子不喜歡；母親初中學(xué)歷，無(wú)工作，家庭經(jīng)濟(jì)靠商鋪?zhàn)饨?，性格佛系，?duì)子女學(xué)業(yè)要求不多；爺爺脾氣急躁焦慮、愛(ài)啰嗦，奶奶脾氣急躁，姥姥和姥爺性格隨和；哥哥大學(xué)在讀，性格不詳。
二、特殊治療情況（性早熟干預(yù)針）
打針背景
來(lái)訪9 歲左右因性早熟（有體毛、骨骼檢查、驗(yàn)血顯示早熟）在某醫(yī)院（公立）打針干預(yù)，使月經(jīng)推遲，具體藥物名稱不詳，打針期間無(wú)其他明顯變化，只記得是推遲發(fā)育的針，打完針不需要吃藥。
疑惑
對(duì)于這種干預(yù)針，個(gè)人認(rèn)為不太常見(jiàn)這種療法，不清楚具體抑制了哪些發(fā)育方面（如大腦發(fā)育或其他），需要進(jìn)一步查詢。
三、初步診斷思考
可能存在的問(wèn)題類別
神經(jīng)發(fā)育方面
來(lái)訪有諸多表現(xiàn)如注意力不好、記憶力問(wèn)題、對(duì)一些常識(shí)性知識(shí)不清楚等，可能存在神經(jīng)發(fā)育障礙。出生時(shí)有臍帶繞頸情況，小學(xué)時(shí)就有注意力不集中等問(wèn)題，且性早熟打針干預(yù)這種非標(biāo)準(zhǔn)治療可能對(duì)發(fā)育有影響，需要做核磁共振（排除 CT，因?yàn)橐创竽X中線結(jié)構(gòu)和測(cè)智力）、多導(dǎo)睡眠圖（看睡眠問(wèn)題同時(shí)做腦電圖看大腦功能是否受損）來(lái)進(jìn)一步排查神經(jīng)發(fā)育方面的問(wèn)題。
人格方面
來(lái)訪人際交往困難、與家人關(guān)系差、對(duì)性別和婚戀觀念特殊等表現(xiàn)可能存在人格方面的問(wèn)題。但需要先排除神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題，因?yàn)槿绻谴竽X沒(méi)發(fā)育好導(dǎo)致的類似人格問(wèn)題，不能直接診斷為人格障礙。

與自閉癥的區(qū)別思考
來(lái)訪表現(xiàn)與孤獨(dú)癥（自閉癥）有相似處如交流被動(dòng)，但也有不同，如語(yǔ)言功能保留、無(wú)癲癇發(fā)作，且 12歲自閉癥應(yīng)更明顯，來(lái)訪之前有社牛表現(xiàn)后來(lái)變成社恐也不符合自閉癥發(fā)展規(guī)律，對(duì)婚戀性別有概念也不符合自閉癥特征，所以目前不考慮典型自閉癥，但不排除非典型情況，還需要進(jìn)一步檢查確定。
四、家庭環(huán)境與其它影響因素分析
家庭環(huán)境影響
來(lái)訪家庭環(huán)境中，父母教育程度均為初中，母親溝通能力有限（普通話講不好），父親性格有缺陷，哥哥正常?？紤]家庭環(huán)境對(duì)來(lái)訪人格發(fā)展的影響，但哥哥在相同家庭環(huán)境下正常，又不能單純將來(lái)訪的問(wèn)題歸為家庭環(huán)境導(dǎo)致的人格障礙，需要進(jìn)一步排查是否是神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題影響。
——Psy525.cn

咨詢經(jīng)過(guò)：
      診斷性心理評(píng)估情況：
?考慮來(lái)訪可能存在神經(jīng)發(fā)育障礙和人格方面的問(wèn)題，需進(jìn)一步完善信息以鑒別。
?目前來(lái)訪存在抑郁、焦慮、失眠、食欲不佳等癥狀，可先聯(lián)合精神科進(jìn)行科學(xué)低劑量藥物輔助治療。
?建議在治療癥狀的同時(shí)，完善檢查，明確問(wèn)題，并加強(qiáng)整合式心理咨詢，多維度幫助來(lái)訪改善社交狀況。——525心理網(wǎng)

經(jīng)驗(yàn)感想：
      來(lái)訪特殊治療情況（性早熟干預(yù)針）
打針背景 來(lái)訪9 歲左右因性早熟（有體毛、骨骼檢查、驗(yàn)血顯示早熟）在某醫(yī)院（公立）打針干預(yù)，使月經(jīng)推遲，具體藥物名稱不詳，打針期間無(wú)其他明顯變化，只記得是推遲發(fā)育的針，打完針不需要吃藥。
疑惑   對(duì)于這種干預(yù)針，個(gè)人認(rèn)為不太常見(jiàn)這種療法，不清楚具體抑制了哪些發(fā)育方面（如大腦發(fā)育或其他），需要進(jìn)一步查詢。
 初步診斷思考：
可能存在的問(wèn)題類別
1、神經(jīng)發(fā)育方面
來(lái)訪有諸多表現(xiàn)如注意力不好、記憶力問(wèn)題、對(duì)一些常識(shí)性知識(shí)不清楚等，可能存在神經(jīng)發(fā)育障礙。出生時(shí)有臍帶繞頸情況，小學(xué)時(shí)就有注意力不集中等問(wèn)題，且性早熟打針干預(yù)這種非標(biāo)準(zhǔn)治療可能對(duì)發(fā)育有影響，需要做核磁共振（排除 CT，因?yàn)橐创竽X中線結(jié)構(gòu)和測(cè)智力）、多導(dǎo)睡眠圖（看睡眠問(wèn)題同時(shí)做腦電圖看大腦功能是否受損）來(lái)進(jìn)一步排查神經(jīng)發(fā)育方面的問(wèn)題。
1、人格方面
來(lái)訪人際交往困難、與家人關(guān)系差、對(duì)性別和婚戀觀念特殊等表現(xiàn)可能存在人格方面的問(wèn)題。但需要先排除神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題，因?yàn)槿绻谴竽X沒(méi)發(fā)育好導(dǎo)致的類似人格問(wèn)題，不能直接診斷為人格障礙。
3、與自閉癥的區(qū)別思考
來(lái)訪表現(xiàn)與孤獨(dú)癥（自閉癥）有相似處如交流被動(dòng)，但也有不同，如語(yǔ)言功能保留、無(wú)癲癇發(fā)作，且 12歲自閉癥應(yīng)更明顯，來(lái)訪之前有社牛表現(xiàn)后來(lái)變成社恐也不符合自閉癥發(fā)展規(guī)律，對(duì)婚戀性別有概念也不符合自閉癥特征，所以目前不考慮典型自閉癥，但不排除非典型情況，還需要進(jìn)一步檢查確定。
——525心理網(wǎng)

原創(chuàng)作者聲明本篇經(jīng)驗(yàn)系本人依照真實(shí)經(jīng)歷原創(chuàng)（已保護(hù)來(lái)訪者隱私），未經(jīng)許可，謝絕轉(zhuǎn)載！

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